Wie viel Folat am Tag nötig ist, und warum die Einheit das ganze Problem ist

1. 01

   Die Einheit ist das ganze Problem: was ein DFE ist

   Folat ist der Oberbegriff, Nahrungsfolat die natürlich vorkommende Form, Folsäure die synthetische, vollständig oxidierte Form aus Anreicherung und Präparaten. Sie werden unterschiedlich gut aufgenommen, weshalb der Bedarf in Folat-Äquivalenten (DFE) ausgedrückt wird, um beides auf eine Skala zu bringen (NIH Office of Dietary Supplements). Ein mcg DFE entspricht 1 mcg Nahrungsfolat oder 0,6 mcg Folsäure zum Essen oder 0,5 mcg Folsäure auf nüchternen Magen. Jede praktische Verwirrung um Folat geht auf diese drei Zeilen zurück.

2. 02

   Die Umrechnung, in beide Richtungen gerechnet

   Vorwärts: eine 400-mcg-Folsäuretablette zum Essen sind 400 geteilt durch 0,6, rund 667 mcg DFE; auf nüchternen Magen 400 geteilt durch 0,5, genau 800 mcg DFE. Eine Zerealie mit 400 mcg DFE je Portion enthält 240 mcg tatsächliche Folsäure. Rückwärts: die 400 mcg DFE allein aus Nahrungsfolat verlangen 400 mcg Nahrungsfolat, allein aus Folsäure zum Essen nur 240 mcg (NIH Office of Dietary Supplements). Dieselbe Mikrogrammzahl bedeutet je nach Quelle drei verschiedene Dinge.

3. 03

   Die empfohlene Zufuhr nach Lebensphase, in DFE

   Die empfohlene Zufuhr beträgt 400 mcg DFE am Tag für Erwachsene, 600 mcg DFE in der Schwangerschaft und 500 mcg DFE in der Stillzeit, dazu 150 mcg DFE mit 1 bis 3 Jahren, 200 mit 4 bis 8, 300 mit 9 bis 13 und 400 mit 14 bis 18 (NIH Office of Dietary Supplements). Der Daily Value auf Nutrition- und Supplement-Facts-Etiketten beträgt 400 mcg DFE (FDA). Da das Etikett auf DFE umgestellt wurde, können ein altes und ein neues Etikett für dieselbe Tablette verschiedene Zahlen zeigen, eine häufige Quelle scheinbarer Widersprüche.

4. 04

   Die Grenze von 1.000 mcg gilt nur für Folsäure

   Die tolerierbare Obergrenze beträgt 1.000 mcg am Tag für Erwachsene und gilt für Folsäure aus angereicherten Lebensmitteln und Präparaten, nicht für natürlich in Lebensmitteln vorkommendes Folat, für das keine Obergrenze besteht (NIH Office of Dietary Supplements). Diese Unterscheidung ist keine Zierde. Eine Schüssel Spinat kann die Grenze nicht sprengen, eine angereicherte Zerealie und eine Tablette schon. Sie bedeutet zugleich, dass Grenze und Empfehlung in verschiedenen Währungen genannt werden, was die eigene Einschätzung strukturell verzerrt.

5. 05

   Warum eine 400-mcg-Tablette nicht 400 mcg zur Empfehlung beiträgt

   Eine 400-mcg-Folsäuretablette auf nüchternen Magen liefert 800 mcg DFE, also 200 Prozent der empfohlenen Zufuhr von 400 mcg DFE für Erwachsene, und gleichzeitig 40 Prozent der Obergrenze von 1.000 mcg Folsäure (NIH Office of Dietary Supplements). Beides stimmt, weil beides in anderen Einheiten gemessen wird. Das ist der häufigste Rechenfehler in der Selbsteinschätzung bei Folat, und er lässt Menschen entweder weniger Spielraum oder eine größere Lücke vermuten, als tatsächlich besteht.

6. 06

   Das Neuralrohr schließt sich vor der Kenntnis der Schwangerschaft

   Das Neuralrohr schließt sich im ersten Schwangerschaftsmonat, also bevor die meisten Schwangerschaften bemerkt werden, sodass eine an Schwangere gerichtete Empfehlung nach dem Ende des Schutzfensters ankäme (NIH Office of Dietary Supplements). Deshalb sollen Frauen im gebärfähigen Alter zusätzlich zum Nahrungsfolat 400 mcg Folsäure am Tag aus angereicherten Lebensmitteln oder Präparaten aufnehmen. Die Empfehlung richtet sich bewusst an eine sehr viel größere Gruppe als jene, der sie nützt, weil der Zeitpunkt eine gezieltere Ansprache unmöglich macht.

7. 07

   Die MRC-Studie: 72 Prozent weniger Wiederholungsfälle

   Eine randomisierte, doppelblinde faktorielle Studie an 33 Zentren in sieben Ländern schloss 1.817 Frauen mit hohem Risiko wegen einer früheren betroffenen Schwangerschaft ein, zugeteilt auf Folsäure, andere Vitamine, beides oder nichts. Unter 1.195 abgeschlossenen Schwangerschaften mit bekanntem Ergebnis traten 27 Neuralrohrdefekte auf, 6 in den Folsäuregruppen gegenüber 21 ohne, ein Schutzeffekt von 72 Prozent mit einem relativen Risiko von 0,28 (95% KI 0,12 bis 0,71). Die anderen Vitamine zeigten keinen signifikanten Effekt, relatives Risiko 0,80 (95% KI 0,32 bis 1,72) (MRC Vitamin Study Research Group 1991).

8. 08

   Anreicherung seit Januar 1998, Maismasa seit 2016

   Seit Januar 1998 verlangt die FDA für angereicherte Brote, Frühstückszerealien, Mehle, Maismehle, Teigwaren und Reis 140 mcg Folsäure je 100 g, und seit 2016 ist derselbe Gehalt für Maismasa-Mehl zulässig, was eine Lücke für Bevölkerungsgruppen ohne Weizen als Grundgetreide schloss (NIH Office of Dietary Supplements; Williams et al. 2015). Für Lesende heißt das: angereicherte Getreideprodukte sind ein Folsäure-Liefersystem, sodass die Vorratsgrundlagen der meisten Küchen in die Folsäurespalte einzahlen und nicht in die Nahrungsfolatspalte.

9. 09

   Was die Anreicherung gebracht hat: rund 1.326 Geburten im Jahr

   Daten aus 19 bevölkerungsbezogenen Fehlbildungsregistern der Jahre 1999 bis 2011 beziffern die jährlichen Geburten ohne Neuralrohrdefekt, die sonst betroffen gewesen wären, auf rund 1.326 (95% KI 1.122 bis 1.531), bei nach dem anfänglichen Rückgang weitgehend stabiler Geburtsprävalenz (Williams et al. 2015). Dieselbe Auswertung nennt verbleibende Präventionsmöglichkeiten bei Frauen mit geringerer Folsäurezufuhr, besonders bei hispanischen Frauen, was ein Grund für die spätere Maismasa-Regelung war.

10. 10

    Die Lebensmitteltabelle in DFE, und was sie vermischt

    Rinderleber 3 oz 215 mcg DFE, gekochter Spinat eine halbe Tasse 131 mcg DFE, Augenbohnen eine halbe Tasse 105 mcg DFE, angereicherte Frühstückszerealien je Portion 100 bis 400 mcg DFE, angereicherter weißer Reis eine halbe Tasse 90 mcg DFE, Spargel 4 Stangen 89 mcg DFE, Avocado eine halbe Tasse 59 mcg DFE, Brokkoli eine halbe Tasse 52 mcg DFE (NIH Office of Dietary Supplements; USDA FoodData Central). Leber, Spinat, Bohnen, Spargel, Avocado und Brokkoli sind Nahrungsfolat; Zerealien und angereicherter Reis sind Folsäure in DFE, ihr echter Folsäuregehalt ist das 0,6-fache.

11. 11

    Folat ist wasserlöslich und hitzeempfindlich, Kochen kostet

    Folat ist ein wasserlösliches und hitzeempfindliches Vitamin, sodass Kochen es zugleich ins Wasser auslaugt und einen erheblichen Teil zerstört, weshalb derselbe Spinat je nach Zubereitung sehr unterschiedliche Mengen liefert (NIH Office of Dietary Supplements). Das betrifft die pflanzlichen Quellen und nicht alles gleichermaßen: roher Blattsalat, kurz gedämpfter Spargel und Avocado halten mehr als langes Kochen. Angereicherte Getreideprodukte sind davon nicht betroffen, weil die Folsäure einem trockenen Produkt zugesetzt wird.

12. 12

    Die B12-Maskierung ist der Grund für die Obergrenze

    Eine hohe Folsäurezufuhr kann die megaloblastäre Anämie eines Vitamin-B12-Mangels korrigieren, während der neurologische Schaden unbemerkt fortschreitet, das hämatologische Warnzeichen also verschwindet und die Diagnose sich verzögert (NIH Office of Dietary Supplements). Die Daten passen: unter 1.459 älteren Teilnehmenden der NHANES 1999 bis 2002 mit niedrigem B12-Status war ein Serumfolat über 59 nmol/L mit Anämie (OR 3,1, 95% KI 1,5 bis 6,6) und kognitiver Beeinträchtigung (OR 2,6, 95% KI 1,1 bis 6,1) assoziiert, bei normalem B12 dagegen mit Schutz vor kognitiver Beeinträchtigung (OR 0,4, 95% KI 0,2 bis 0,9) (Morris et al. 2007).

13. 13

    Nicht verstoffwechselte Folsäure und die Grenze des Enzyms

    Folsäure muss von der Dihydrofolatreduktase reduziert werden, bevor sie in den Tetrahydrofolatpool gelangt. In sechs menschlichen Lebern von Organspendern oder aus der Chirurgie betrug diese Reduktion je Gramm im Mittel weniger als 2 Prozent der Rate in Rattenleber bei physiologischem pH-Wert, bei fast fünffacher Streuung zwischen den Proben (Bailey und Ayling 2009). Die Autoren schlossen daraus, dass der Nutzen hoher Folsäuredosen durch Sättigung des Enzyms begrenzt wird, besonders bei unterdurchschnittlicher Aktivität, und dass dies zu Berichten über nicht verstoffwechselte Folsäure passt. Das ist eine Wirksamkeitsgrenze, kein belegter Schaden.

14. 14

    Methylfolat und MTHFR, skeptisch behandelt

    Häufige MTHFR-Varianten, meist C677T, senken die Aktivität des Enzyms, das 5-Methyltetrahydrofolat bildet, und Betroffene können höheres Homocystein und niedrigeres zirkulierendes Folat zeigen. Darauf ist eine große Produktkategorie gebaut. Sagen lässt sich, dass das Anreicherungsprogramm mit Folsäure arbeitet und in einer Bevölkerung mit üblicher Variantenhäufigkeit einen gemessenen Rückgang der Neuralrohrdefekte erzeugt hat (Williams et al. 2015). Nicht sagen lässt sich, dass Betroffene Folsäure meiden sollten oder dass Methylfolat bessere klinische Ergebnisse bringt. Eine Genotypisierung zur Formwahl ist keine gängige Empfehlung.

Was als Nächstes gefragt wird.

Q01

Wie viel Folsäure braucht man am Tag?

Die empfohlene Zufuhr beträgt 400 mcg DFE am Tag für Erwachsene, 600 mcg DFE in der Schwangerschaft und 500 mcg DFE in der Stillzeit, dazu 150 mcg DFE mit 1 bis 3 Jahren, 200 mit 4 bis 8, 300 mit 9 bis 13 und 400 mit 14 bis 18 (NIH Office of Dietary Supplements). Der Daily Value auf Etiketten beträgt 400 mcg DFE (FDA). Zusätzlich sollen Frauen im gebärfähigen Alter 400 mcg Folsäure am Tag aus angereicherten Lebensmitteln oder Präparaten aufnehmen, wegen des Zeitpunkts des Neuralrohrschlusses.

Q02

Was ist ein DFE und warum zählt das?

Ein Folat-Äquivalent bringt Nahrungsfolat und Folsäure auf eine gemeinsame Skala, weil Folsäure besser aufgenommen wird. Ein mcg DFE entspricht 1 mcg Nahrungsfolat oder 0,6 mcg Folsäure zum Essen oder 0,5 mcg Folsäure auf nüchternen Magen (NIH Office of Dietary Supplements). Es zählt, weil dieselbe Zahl damit Verschiedenes bedeutet: eine 400-mcg-Folsäuretablette auf nüchternen Magen sind 800 mcg DFE, das Doppelte der Empfehlung für Erwachsene, während 400 mcg Nahrungsfolat genau 400 mcg DFE sind.

Q03

Ist Folat dasselbe wie Folsäure?

Nein. Folat ist der Oberbegriff für das Vitamin in seinen verschiedenen Formen, Nahrungsfolat die natürlich vorkommende Form in Lebensmitteln wie Spinat, Linsen und Leber, und Folsäure die synthetische, vollständig oxidierte Form aus Präparaten und angereicherten Getreideprodukten (NIH Office of Dietary Supplements). Die praktischen Unterschiede sind die Aufnahme, weshalb es die DFE-Umrechnung gibt, und die Regulierung, denn die Obergrenze von 1.000 mcg gilt für Folsäure aus angereicherten Lebensmitteln und Präparaten und nicht für natürliches Nahrungsfolat.

Q04

Kann man zu viel Folsäure aufnehmen?

Die tolerierbare Obergrenze beträgt 1.000 mcg am Tag Folsäure aus angereicherten Lebensmitteln und Präparaten, und der Grund ist keine gewöhnliche Toxizität (NIH Office of Dietary Supplements). Eine hohe Folsäurezufuhr kann die megaloblastäre Anämie eines Vitamin-B12-Mangels korrigieren, während der neurologische Schaden unbemerkt fortschreitet. Unter 1.459 älteren NHANES-Teilnehmenden mit niedrigem B12-Status war ein Serumfolat über 59 nmol/L mit Anämie (OR 3,1, 95% KI 1,5 bis 6,6) und kognitiver Beeinträchtigung (OR 2,6, 95% KI 1,1 bis 6,1) assoziiert (Morris et al. 2007). Das Risiko liegt in der Wechselwirkung.

Q05

Wann sollte man vor einer Schwangerschaft mit Folsäure beginnen?

Vor der Empfängnis und nicht nach einem positiven Test. Das Neuralrohr schließt sich im ersten Schwangerschaftsmonat, bevor die meisten Schwangerschaften bemerkt werden, weshalb sich die Empfehlung an alle Frauen im gebärfähigen Alter richtet (NIH Office of Dietary Supplements). Die Evidenz stammt aus einer randomisierten faktoriellen Studie mit 1.817 Hochrisikofrauen, in der unter 1.195 abgeschlossenen Schwangerschaften 27 Neuralrohrdefekte auftraten, 6 in den Folsäuregruppen gegenüber 21 ohne, ein Schutzeffekt von 72 Prozent mit einem relativen Risiko von 0,28 (95% KI 0,12 bis 0,71) (MRC Vitamin Study Research Group 1991).

Q06

Zerstört Kochen das Folat?

Einen erheblichen Teil davon, ja. Folat ist wasserlöslich und hitzeempfindlich, sodass Kochen es sowohl ins Kochwasser auslaugt als auch abbaut, weshalb dasselbe Gemüse je nach Zubereitung sehr unterschiedliche Mengen liefert (NIH Office of Dietary Supplements). Gekochter Spinat liefert immer noch 131 mcg DFE je halbe Tasse, aber rohe Blattsalate, kurz gedämpfter Spargel mit 89 mcg DFE für 4 Stangen und Avocado mit 59 mcg DFE je halbe Tasse halten ihren Gehalt besser. Angereicherte Getreideprodukte sind davon nicht betroffen.

Q07

Sollte man bei einer MTHFR-Variante Methylfolat statt Folsäure nehmen?

Dafür gibt es keine gängige Empfehlung, und die Evidenz trägt die Notwendigkeit derzeit nicht. Häufige MTHFR-Varianten senken die Aktivität des Enzyms, das 5-Methyltetrahydrofolat bildet, und können Homocystein erhöhen. Das US-Anreicherungsprogramm arbeitet jedoch mit Folsäure und erzeugte in einer Bevölkerung mit üblicher Variantenhäufigkeit einen gemessenen Rückgang der Neuralrohrdefekte (Williams et al. 2015; NIH Office of Dietary Supplements). Eine Genotypisierung zur Wahl der Folatform gehört nicht zur Standardberatung, und die Behauptung, Betroffene könnten Folsäure nicht verwerten, überzeichnet den Befund.

Q08

Braucht man ein Präparat, wenn Getreideprodukte angereichert sind?

Für gesunde Erwachsene meist nicht: 400 mcg DFE sind über abwechslungsreiche Kost plus das angereicherte Getreideangebot erreichbar, und die Vorratsgrundlagen der meisten Küchen liefern bereits Folsäure (NIH Office of Dietary Supplements). Wer schwanger werden könnte, nimmt die 400 mcg Folsäure am Tag zusätzlich zum Nahrungsfolat, denn die Anreicherung allein war nicht darauf ausgelegt, dieses Ziel verlässlich zu erreichen. Vor dem Kauf eines Einzelpräparats lohnt der Blick auf ein bereits genutztes Multivitaminpräparat, denn die meisten enthalten die vollen 400 mcg.